Comprendre

Comment bien choisir sa complémentaire santé

Lorsque vous avez des dépenses de santé, l’assurance maladie obligatoire (la Sécurité Sociale) ne rembourse pas tout.

Votre complémentaire santé intervient au-delà des remboursements de l’assurance maladie obligatoire pour vous permettre de faire face aux dépenses qui restent à votre charge, que celles-ci soient liées à une maladie, un accident ou une maternité. Il existe une grande diversité de complémentaire santé.

 Que vous rembourse votre complémentaire santé ?

Le plus souvent, une complémentaire santé intervient en complément des remboursements de l’assurance maladie obligatoire. L’assurance maladie obligatoire fixe pour chaque acte ou produit, une base de remboursement Base de Remboursement Tarif servant de référence à l’assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. En savoir Plus... qui correspond à son tarif de référence.

Elle fixe également un taux de remboursement qu’elle applique à cette base et qui détermine le montant de son remboursement.

La différence entre la base de remboursement Base de Remboursement Tarif servant de référence à l’assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. En savoir Plus... et ce que vous rembourse l’assurance maladie obligatoire est constituée du "ticket modérateur Ticket Modérateur C’est la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l’assurance maladie obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire d’un euro ou d’une franchise).
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" et de l’éventuelle franchise Franchise Somme déduite des remboursements effectués par l’assurance maladie obligatoire sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires depuis le 1er janvier 2008. Son montant est de :
0,50€ par boîte de médicaments ;
0,50€ par acte paramédical ;
2€ par transport sanitaire.
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ou participation forfaitaire.

Le ticket modérateur Ticket Modérateur C’est la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l’assurance maladie obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire d’un euro ou d’une franchise).
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et les dépassements d’honoraires peuvent vous être remboursés en tout ou partie par votre complémentaire santé.

La franchise Franchise Somme déduite des remboursements effectués par l’assurance maladie obligatoire sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires depuis le 1er janvier 2008. Son montant est de :
0,50€ par boîte de médicaments ;
0,50€ par acte paramédical ;
2€ par transport sanitaire.
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ou la participation forfaitaire ne sont en revanche presque jamais prise en charge.

Votre complémentaire santé peut également prendre en charge des prestations qui ne sont pas du tout remboursées par l’assurance maladie obligatoire.
Elle est alors la seule à intervenir dans le remboursement.

 Comment sont formulées vos garanties ?

Les garanties de votre complémentaire santé sont le plus souvent exprimées en pourcentage de la base de remboursement Base de Remboursement Tarif servant de référence à l’assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. En savoir Plus... ou en euros.

Une garantie exprimée en pourcentage de la base de remboursement Base de Remboursement Tarif servant de référence à l’assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. En savoir Plus... peut inclure ou exclure le remboursement de l’assurance maladie obligatoire.

Les pourcentages mentionnés n’ont donc pas toujours la même signification. Par exemple, avec l’assurance maladie obligatoire incluse, une base de remboursement Base de Remboursement Tarif servant de référence à l’assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. En savoir Plus... de 100 % ne signifie pas nécessairement que vous serez pris en charge pour la totalité de la dépense engagée.

Les dépassements éventuels restent à votre charge. Dans tous les cas, les prestations versées par votre complémentaire santé ne peuvent jamais dépasser vos dépenses réelles Dépenses Réelles Montant total des dépenses engagées par une personne pour ses prestations de santé. .

 Comment évaluer vos besoins de couverture en complémentaire ?

Vos besoins dépendent notamment
de :

  • votre âge
  • la composition de votre foyer et votre situation familiale
  • vos besoins en soins
  • vos habitudes de consommation de soins
  • votre régime d’assurance maladie obligatoire

Le prix de la complémentaire santé constitue également un facteur de choix.

 Quels services supplémentaires votre complémentaire santé peut-elle vous apporter ?

Au-delà du remboursement de vos frais de santé, une complémentaire santé peut aussi vous apporter un grand nombre de services, par exemple :

Les Conseillers Mutualistes de la Mutuelle Mare-Gaillard sont à votre disposition pour vous aider à choisir la formule la mieux adaptée à vos besoins.

 Glossaire

Voici un petit glossaire contenant l’explication de certains termes utilisés par votre complémentaire santé. Il vous servira à bien comprendre vos garanties. Si vous souhaitez des renseignements complémentaires ou des indications sur des termes qui ne figurent pas dans ce glossaire, n’hésitez pas à nous contacter.

A comme Assurance Maladie Obligatoire (AMO)
Régimes obligatoires couvrant tout ou partie des dépenses liées à la maladie, à la maternité et aux accidents.
Synonymes : régimes obligatoires (de protection sociale), Sécurité Sociale

A comme Assurance Maladie Complémentaire
Ensemble des garanties assurant la prise en charge, à titre individuel ou collectif, pour une personne ou sa famille, de tout ou partie des frais liés à la santé, en complément ou en supplément des prestations de l’assurance maladie obligatoire.
Synonymes : organisme d’assurance maladie complémentaire (OCAM), complémentaire santé, garanties

B comme Base de remboursement Base de Remboursement Tarif servant de référence à l’assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. En savoir Plus...
Tarif servant de référence à l’assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. On parle de :

C comme contrat "responsable et solidaire" Contrat "Responsable et Solidaire" La loi qualifie une complémentaire santé de "solidaire" lorsque l’organisme ne fixe pas les cotisations en fonction de l’état de santé des individus couverts, et, pour les adhésions ou souscriptions individuelles, ne recueille aucune information médicale.
La loi qualifie une complémentaire santé de "responsable" lorsqu’elle encourage le respect du parcours de soins coordonnés (le parcours de soins coordonnés repose sur le choix d’un médecin traitant que l’assuré social désigne auprès de sa caisse d’assurance maladie).

La très grande majorité des complémentaire santé sont "responsable et solidaire". Cette caractéristique vous sera toujours indiquée.

La loi qualifie une complémentaire santé de "solidaire" lorsque l’organisme ne fixe pas les cotisations en fonction de l’état de santé des individus couverts, et, pour les adhésions ou souscriptions individuelles, ne recueille aucune information médicale. La loi qualifie une complémentaire santé de "responsable" lorsqu’elle encourage le respect du parcours de soins coordonnés Parcours de Soins Coordonnés Circuit que les patients doivent respecter pour bénéficier d’un suivi médical coordonné, personnalisé et être remboursé normalement. Organisé autour du médecin traitant, il concerne tous les bénéficiaires de l’assurance maladie obligatoire âgés de plus de 16 ans.
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Les complémentaire santé "responsable" remboursent au minimum :

G comme Garantie
Engagement de l’organisme d’assurance maladie complémentaire à assurer la prise en charge totale ou partielle des frais de santé à un niveau prévu à l’avance par des documents contractuels.
Les garanties peuvent notamment concerner :

T comme Ticket modérateur Ticket Modérateur C’est la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l’assurance maladie obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire d’un euro ou d’une franchise).
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C’est la différence entre la base de remboursement Base de Remboursement Tarif servant de référence à l’assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. En savoir Plus... et le montant remboursé par l’assurance maladie obligatoire.

Le montant du ticket modérateur Ticket Modérateur C’est la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l’assurance maladie obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire d’un euro ou d’une franchise).
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varie selon les actes ou traitements, la nature du risque concerné ou selon que l’assuré est atteint d’une affection longue durée.

Le ticket modérateur Ticket Modérateur C’est la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l’assurance maladie obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire d’un euro ou d’une franchise).
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est généralement pris en charge par l’assurance maladie complémentaire.

La participation forfaitaire d’un euro Participation Forfaitaire d'un Euro Participation forfaitaire d’un euro laissée à la charge du patient pour tous les actes et consultations réalisés par un médecin, ainsi que pour tous les actes de biologie et de radiologie.
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, les franchises et dépassements d’honoraires s’ajoutent éventuellement au ticket modérateur Ticket Modérateur C’est la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l’assurance maladie obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire d’un euro ou d’une franchise).
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, l’ensemble de ces frais constituant le reste à charge Reste à Charge Part des dépenses de santé qui reste à la charge de l’assuré social après le remboursement de l’assurance maladie obligatoire.
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