Lorsque vous avez des dépenses de santé, l’assurance maladie obligatoire (la Sécurité Sociale) ne rembourse pas tout.

Votre complémentaire santé intervient au-delà des remboursements de l’assurance maladie obligatoire pour vous permettre de faire face aux dépenses qui restent à votre charge, que celles-ci soient liées à une maladie, un accident ou une maternité. Il existe une grande diversité de complémentaire santé.

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Que vous rembourse votre complémentaire santé ?

Le plus souvent, une complémentaire santé intervient en complément des remboursements de l’assurance maladie obligatoire. L’assurance maladie obligatoire fixe pour chaque acte ou produit, une base de remboursement qui correspond à son tarif de référence.

Elle fixe également un taux de remboursement qu’elle applique à cette base et qui détermine le montant de son remboursement.

La différence entre la base de remboursement et ce que vous rembourse l’assurance maladie obligatoire est constituée du "ticket modérateur" et de l’éventuelle franchise ou participation forfaitaire.

Le ticket modérateur et les dépassements d’honoraires peuvent vous être remboursés en tout ou partie par votre complémentaire santé.

La franchise ou la participation forfaitaire ne sont en revanche presque jamais prise en charge.

Votre complémentaire santé peut également prendre en charge des prestations qui ne sont pas du tout remboursées par l’assurance maladie obligatoire.
Elle est alors la seule à intervenir dans le remboursement.

Comment sont formulées vos garanties ?

Les garanties de votre complémentaire santé sont le plus souvent exprimées en pourcentage de la base de remboursement ou en euros.

Une garantie exprimée en pourcentage de la base de remboursement peut inclure ou exclure le remboursement de l’assurance maladie obligatoire.

Les pourcentages mentionnés n’ont donc pas toujours la même signification. Par exemple, avec l’assurance maladie obligatoire incluse, une base de remboursement de 100 % ne signifie pas nécessairement que vous serez pris en charge pour la totalité de la dépense engagée.

Les dépassements éventuels restent à votre charge. Dans tous les cas, les prestations versées par votre complémentaire santé ne peuvent jamais dépasser vos dépenses réelles.

Comment évaluer vos besoins de couverture en complémentaire ?

Vos besoins dépendent notamment
de :

  • votre âge
  • la composition de votre foyer et votre situation familiale
  • vos besoins en soins
  • vos habitudes de consommation de soins
  • votre régime d’assurance maladie obligatoire

Le prix de la complémentaire santé constitue également un facteur de choix.

Quels services supplémentaires votre complémentaire santé peut-elle vous apporter ?

Au-delà du remboursement de vos frais de santé, une complémentaire santé peut aussi vous apporter un grand nombre de services, par exemple :

  • le "tiers payant", qui vous permet de ne pas faire l’avance de certains de vos frais médicaux ou pharmaceutiques
  • des remboursements en 48 heures maximum
  • des services d’information, de conseil et d’orientation
  • des dispositifs de prévention ou d’accompagnement face à la maladie
  • des services d’assistance et d’aide à domicile
  • des services permettant de comparer les établissements de santé entre eux
  • le paiement à distance par carte bancaire.

Les Conseillers Mutualistes de la Mutuelle Mare-Gaillard sont à votre disposition pour vous aider à choisir la formule la mieux adaptée à vos besoins.

Glossaire

Voici un petit glossaire contenant l’explication de certains termes utilisés par votre complémentaire santé. Il vous servira à bien comprendre vos garanties. Si vous souhaitez des renseignements complémentaires ou des indications sur des termes qui ne figurent pas dans ce glossaire, n’hésitez pas à nous contacter.

A comme Assurance Maladie Obligatoire (AMO)
Régimes obligatoires couvrant tout ou partie des dépenses liées à la maladie, à la maternité et aux accidents.
Synonymes : régimes obligatoires (de protection sociale), Sécurité Sociale

A comme Assurance Maladie Complémentaire
Ensemble des garanties assurant la prise en charge, à titre individuel ou collectif, pour une personne ou sa famille, de tout ou partie des frais liés à la santé, en complément ou en supplément des prestations de l’assurance maladie obligatoire.
Synonymes : organisme d’assurance maladie complémentaire (OCAM), complémentaire santé, garanties

B comme Base de remboursement
Tarif servant de référence à l’assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. On parle de :

  • Tarif de convention (TC) lorsque les actes sont effectués par un professionnels de santé conventionné avec l’assurance maladie obligatoire
  • Tarif d’autorité (TA) lorsque les actes sont effectués par un professionnels de santé non conventionné avec l’assurance maladie obligatoire (ce qui est peu fréquent). Il s’agit d’un tarif forfaitaire qui sert de base de remboursement. Il est très inférieur au tarif de convention.
  • Tarif de responsabilité (TR) pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux

C comme contrat "responsable et solidaire"
La très grande majorité des complémentaire santé sont "responsable et solidaire". Cette caractéristique vous sera toujours indiquée.

La loi qualifie une complémentaire santé de "solidaire" lorsque l’organisme ne fixe pas les cotisations en fonction de l’état de santé des individus couverts, et, pour les adhésions ou souscriptions individuelles, ne recueille aucune information médicale. La loi qualifie une complémentaire santé de "responsable" lorsqu’elle encourage le respect du parcours de soins coordonnés.

Les complémentaire santé "responsable" remboursent au minimum :

  • 30% du tarif des consultations du médecin traitant dans le cadre des parcours de soins coordonnés
  • 35% du tarif des examens de biologie médicale prescrits par le médecin traitant
  • le ticket modérateur d’au moins deux prestations de prévention fixées par la réglementation
    En revanche, elles ne remboursent pas :
    • les dépassements et majoration liés au non respect du parcours de soins
  • la participation forfaitaire de 1 euro applicable aux consultations et à certains examens médicaux
    • les franchises applicables sur les médicaments, les actes paramédicaux et les frais de transport

G comme Garantie
Engagement de l’organisme d’assurance maladie complémentaire à assurer la prise en charge totale ou partielle des frais de santé à un niveau prévu à l’avance par des documents contractuels.
Les garanties peuvent notamment concerner :

  • les frais liés à une hospitalisation
  • les consultations et visites de médecins généralistes ou spécialistes
  • les frais pharmaceutiques
  • les frais de biologie médicale
  • les actes médicaux et d’auxiliaires médicaux
  • les frais d’optiques
  • les frais de soins et de prothèses dentaires
  • les frais d’appareillages

T comme Ticket modérateur
C’est la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l’assurance maladie obligatoire.

Le montant du ticket modérateur varie selon les actes ou traitements, la nature du risque concerné ou selon que l’assuré est atteint d’une affection longue durée.

Le ticket modérateur est généralement pris en charge par l’assurance maladie complémentaire.

La participation forfaitaire d’un euro, les franchises et dépassements d’honoraires s’ajoutent éventuellement au ticket modérateur, l’ensemble de ces frais constituant le reste à charge.

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